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保险事故与投保险种不对应案例
中国保险纠纷网络援助中心   2010-4-1 16:56:58  作者:牧水

刘太太于2008年5月6日为先生投保了一份分红型终身寿险,当年9月初,刘先生因为罹患胰腺炎住院大半个月。此前刘太太投保时,听说隔壁邻居因为胃炎住院,最后得到保险公司三千多块理赔,觉得保险很好。于是,她也马上向保险公司申请了理赔。最后,受到了保险公司的拒赔通知书,上面说:"刘先生投保的险种为终身寿险,保险责任中不含医疗保障。"
  分析:种什么花,得什么果。买什么样的保险,承担什么样的责任。
  刘太太显然属于保险"文盲"人群。
  她不明白,不同保险合同的保障范围是不同的。比如,寿险可以保疾病身故,也可以保意外身故;意外险则只能保障意外身故或意外残疾,最多有附加的意外医疗。若发生的保险事故与所投险种完全"风马牛不相及",保险公司当然会拒赔。这次,刘先生是因为生病住院,与他的终身寿险(身故保障,并有分红)的保险责任完全不对应,怎么能得到理赔呢?!
  当然,有时候,被保险人遭遇的某一件事故,到底是否属于自己投保险种里的保险利益之一,保险公司与消费者会有争议,双方可能会有不同的观点。此时,投保方当然要争取有利于自己的说法。
  几年前,泰康人寿上海分公司曾经接到一报案,称一40余岁的女人因吃过辣的炒面呛死了,家属要求意外险理赔金。理赔员到当地调查后,附近居民都说是吃炒面呛死的,也没发现什么疑点,只是反映平时这个女人就经常咳嗽。虽然保险公司怀疑这个女性是不是平时就已经患有哮喘之类的疾病,但因为尸体已经火化了,查不出更深层的原因,最后保险公司按意外险责任赔钱了。
  还有一个经典的案例。约四年前,我国台湾桃园地区一名潘姓男子回家发现家里有贼,吓得昏倒,送医后被宣告不治,家属随后申请100万台币意外险理赔金,遭拒,家属不服再上诉。最后法院认为,由于当时检方已经认定男子死者是惊吓过度造成心跳加速、心律不整,引发心脏衰竭死亡,死因属"意外死亡",因此可以确认为是被意外吓死,判保险公司败诉。
  2009年,这个纠纷终审判决,保险公司终于付钱,成了全台湾第一宗意外险被保险者"被吓死而获赔"的案例。
  该案件后,我们可以发现,其实这次投保者家属最终能够获得法院支持得到保险理赔金,最最关键的因素还是在于当时检方的侦察结论--"死者系惊吓过度而意外死亡"。如果没有这份权威的检查报告,最终的判定可能完全相反,家属可能就得不到法院支持。
  因为,由于死者仅仅是投保了意外险,而意外险只能保障因遭遇"意外事故"而致使被保险人残疾或死亡的情形。所谓"意外事故",保险合同中的定义比较严格,通常必须满足外来、突发、意外而非疾病这三要素,其中"突发"是指事故的发生与结果之间具有直接的、瞬间的关系。该案例中,死者被检方认定为"意外身故",家属才有资格最终获得理赔金。
  前述中年女性被辣面呛死,也是同理。
  TIPS:投保前,要先了解清楚这份保险到底有什么用,都有哪些情况属于保障范围内。
  即便是对于同一事故,因为对事故本身,以及对引发事故的直接原因、间接原因等,不同的人会有不同的看法。因此,到底能不能通过曾经投保过的某一个险种(在有效期内)获得理赔,保险公司和投保方都可能会有不同的观念。其实只有一丝的希望,投保方及其家属都可以据理力争有利于己方的观点,以便获得理赔金。

 
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